Ιατρικό Ιστορικό Νευροεκφυλιστικών Νόσων

1. Πόσο συχνά επισκέπτεστε το γιατρό σας για κάποιο πρόβλημα;

2. Έχετε διαγνωστεί με: καρδιολογικά προβλήματα (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο)θυρεοειδοπάθειααγγειακό εγκεφαλικόθρόμβωση άκρωνορμονολογικά προβλήματανόσο νεφρώνπνευμονική νόσοηπατική νόσοσύνδρομο ευερέθιστου εντέρουάσθμααλλεργίεςψυχιατρική νόσοδερματολογική νόσο

3. Αναφέρατε άλλα νοσήματα:

4. Πάσχετε από νόσο του ανοσοποιητικού;ΌχιΝαιΊσως

5. Έχετε εκτεθεί σε χημικά ή τοξικές ουσίες;ΌχιΝαι

6. Καπνίζετε;
ΌχιΝαι

6.1 Αν ναι, πόσο;

6.2 Και για πόσο διάστημα;

7. Έχετε έντονη καθημερινή δραστηριότητα;
ΌχιΝαι

8. Έχετε παρατηρήσει πρόσφατα κάποια αλλαγή στις αισθήσεις σας;
ΌχιΝαι

9. Έχετε παρατηρήσει πρόσφατα αλλαγή στον τρόπο βάδισης ή απώλειας ισορροπίας;
ΌχιΝαι

10. Έχετε παρατηρήσει πρόσφατα διαταραχή ή απώλεια μνήμης;
ΌχιΝαι

11. Αισθάνεστε κόπωση;
ΌχιΝαι

12.Αναφέρετε πιθανή λήψη φαρμάκων ή συμπληρωμάτων

13. Τι σας ενοχλεί περισσότερο;

14. Τι έχει αλλάξει στην καθημερινότητά σας;

Προσωπικά Στοιχεία

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Προτιμώμενες Ώρες Ενημέρωσης
ΠρωίΑπόγευμα

Διεύθυνση

Πόλη

Τηλέφωνο

E-mail

Μήνυμα

Αποδέχομαι
Διάβασα και αποδέχομαι τους όρους χρήσης, την πολιτική απορρήτου και τα cookie regulations σύμφωνα με την νομοθεσία GDPR και συναινώ για την διάθεση των προσωπικών μου δεδομένων.

Δ