Ιατρικό Ιστορικό Αυτοάνοσων Νοσημάτων

1. Πόσο συχνά επισκέπτεστε το γιατρό σας για κάποιο πρόβλημα;

2. Έχετε διαγνωστεί με :καρδιολογικά προβλήματα (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο)θυρεοειδοπάθειααγγειακό εγκεφαλικόθρόμβωση άκρωνορμονολογικά προβλήματανόσο νεφρώνπνευμονική νόσονευρολογική νόσοηπατική νόσοσύνδρομο ευερέθιστου εντέρουβρογχικό άσθμααλλεργίες

3. Αναφέρατε άλλα νοσήματα:

4. Πάσχετε από παχυσαρκία;ΌχιΝαιΊσως

5. Καπνίζετε;
ΌχιΝαι

5.1 Αν ναι, πόσο;

5.2 Και για πόσο διάστημα;

6. Έχετε έντονη καθημερινή δραστηριότητα;
ΌχιΝαι

7. Αισθάνεστε κόπωση;
ΌχιΝαι

8. Αναφέρετε πιθανή λήψη φαρμάκων ή συμπληρωμάτων

9. Τι σας ενοχλεί περισσότερο;

Προσωπικά Στοιχεία

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Προτιμώμενες Ώρες Ενημέρωσης
ΠρωίΑπόγευμα

Διεύθυνση

Πόλη

Τηλέφωνο

E-mail

Μήνυμα

Αποδέχομαι
Διάβασα και αποδέχομαι τους όρους χρήσης, την πολιτική απορρήτου και τα cookie regulations σύμφωνα με την νομοθεσία GDPR και συναινώ για την διάθεση των προσωπικών μου δεδομένων.

Δ