1.Πόσο συχνά επισκέπτεστε τον γιατρό σας για κάποιο πρόβλημα

2. Έχετε διαγνωστεί με :καρδιολογικά προβλήματα (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο)θυρεοειδοπάθειααγγειακό εγκεφαλικόθρόμβωση άκρωνορμονολογικά προβλήματανόσο νεφρώνπνευμονική νόσοηπατική νόσοσύνδρομο ευερέθιστου εντέρουάσθμααλλεργίεςψυχιατρική νόσοδερματολογική νόσο

3. Αναφέρατε άλλα νοσήματα:

4.Πάσχετε από νόσο του ανοσοποιητικού; ΌχιΝαιΊσως

5.Έχετε εκτεθεί σε χημικά ή τοξικές ουσίες; ΌχιΝαι

6. Καπνίζετε;
ΌχιΝαι

6.1 Αν ναι, πόσο;

6.2 Και για πόσο διάστημα:

7. Έχετε έντονη καθημερινή δραστηριότητα;
ΌχιΝαι

8. Έχετε παρατηρήσει πρόσφατα κάποια αλλαγή στις αισθήσεις σας;
ΌχιΝαι

9. Έχετε παρατηρήσει πρόσφατα αλλαγή στον τρόπο βάδισης ή απώλειας ισορροπίας;
ΌχιΝαι

10. Έχετε παρατηρήσει πρόσφατα διαταραχή ή απώλεια μνήμης;
ΌχιΝαι

11. Αισθάνεστε κόπωση;
ΌχιΝαι

12.Αναφέρετε πιθανή λήψη φαρμάκων ή συμπληρωμάτων

13.Τι σας ενοχλεί περισσότερο;

14.Τι έχει αλλάξει στην καθημερινότητά σας;

Προσωπικά Στοιχεία

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Προτιμώμενες Ώρες Ενημέρωσης
ΠρωίΑπόγευμα

Διεύθυνση

Πόλη

Τηλέφωνο

E-mail

Μήνυμα

Αποδέχομαι
Διάβασα και αποδέχομαι τους όρους χρήσης, την πολιτική απορρήτου και τα cookie regulations σύμφωνα με την νομοθεσία GDPR και συναινώ για την διάθεση των προσωπικών μου δεδομένων.