1. Πόσο συχνά επισκέπτεστε τον γιατρό σας για κάποιο πρόβλημα

2. Έχετε διαγνωστεί με :καρδιολογικά προβλήματα (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο)υπερλιπιδαιμίαυπερχοληστεριναιμίαθυρεοειδοπάθειααγγειακό εγκεφαλικόθρόμβωση άκρωνορμονολογικά προβλήματανόσο νεφρώνπνευμονική νόσονευρολογική νόσοηπατική νόσοσύνδρομο ευερέθιστου εντέρουάσθμααλλεργίεςδερματολογική νόσο

3. Αναφέρατε άλλα νοσήματα:

4. Καπνίζετε;
ΌχιΝαι

4.1 Αν ναι, πόσο;

4.2 Και για πόσο διάστημα:

5. Έχετε έντονη καθημερινή δραστηριότητα;
ΌχιΝαι

6. Αισθάνεστε κόπωση;
ΌχιΝαι

7.Αναφέρετε πιθανή λήψη φαρμάκων ή συμπληρωμάτων

8.Τι σας ενοχλεί περισσότερο;

9.Τι έχει αλλάξει στην καθημερινότητά σας;

10. Αισθάνεστε έντονη τάση για γλυκό;
ΌχιΝαι

11. Παρατηρήσατε τελευταία δυσκολία στην απώλεια βάρους;
ΌχιΝαι

12. Αναφέρατε πιθανή πολυδιψία, πολυουρία, ή/και πολυφαγία
πολυδιψίαπολυουρίαπολυφαγία

13. Αναφέρετε εάν ακολουθείτε κάποια συγκεκριμένη δίαιτα

Προσωπικά Στοιχεία

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Προτιμώμενες Ώρες Ενημέρωσης
ΠρωίΑπόγευμα

Διεύθυνση

Πόλη

Τηλέφωνο

E-mail

Μήνυμα

Αποδέχομαι
Διάβασα και αποδέχομαι τους όρους χρήσης, την πολιτική απορρήτου και τα cookie regulations σύμφωνα με την νομοθεσία GDPR και συναινώ για την διάθεση των προσωπικών μου δεδομένων.