1.Πόσο συχνά επισκέπτεστε τον γιατρό σας για κάποιο πρόβλημα;

2. Έχετε διαγνωστεί με :καρδιολογικά προβλήματα (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο)θυρεοειδοπάθειααγγειακό εγκεφαλικόθρόμβωση άκρωνορμονολογικά προβλήματανόσο νεφρώνπνευμονική νόσονευρολογική νόσοηπατική νόσοσύνδρομο ευερέθιστου εντέρουάσθμααλλεργίεςΨυχιατρική νόσοΔερματολογική νόσο

3. Αναφέρατε άλλα νοσήματα:

4.Πάσχετε από παχυσαρκία; ΌχιΝαιΊσως

5. Πάσχετε από νόσο του ανοσοποιητικού;
ΌχιΝαι

6. Έχετε εκτεθεί σε χημικά ή τοξικές ουσίες;
ΌχιΝαι

7. Καπνίζετε;
ΌχιΝαι

7.1 Αν ναι, πόσο:

7.2 Και για πόσο διάστημα:

8. Έχετε έντονη καθημερινή δραστηριότητα;
ΌχιΝαι

9. Αισθάνεστε κόπωση;
ΌχιΝαι

10.Αναφέρετε πιθανή λήψη φαρμάκων ή συμπληρωμάτων

11. Τι σας ενοχλεί περισσότερο;

Προσωπικά Στοιχεία

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Προτιμώμενες Ώρες Ενημέρωσης
ΠρωίΑπόγευμα

Διεύθυνση

Πόλη

Τηλέφωνο

E-mail

Message

Αποδέχομαι
Διάβασα και αποδέχομαι τους όρους χρήσης, την πολιτική απορρήτου και τα cookie regulations σύμφωνα με την νομοθεσία GDPR και συναινώ για την διάθεση των προσωπικών μου δεδομένων.